STREAM 试验：停用他汀类药物两年内达到安全标准，但长期心脏风险上升

对于从未发生过心脏病发作或中风、且同时患有多种慢性病的老年人来说，停用他汀类药物并不会立即带来危险——但也并非没有风险。这是 STREAM 的核心发现。这是一项随机对照试验，于 2026 年 11 月 7 日发表在《新英格兰医学杂志》上，是迄今为止针对老年一级预防患者停用他汀类药物所做的规模最大的严格检验。

该试验在瑞士、荷兰和法国的 24 个临床中心招募了 1880 名 70 岁及以上的成年人。所有参与者都至少患有两种慢性病，并在为一级预防心血管事件而服用他汀类药物——也就是说，他们此前都没有发生过心脏病发作或中风。按照设计，STREAM 要回答的是停药是否安全：患者被随机分配为停用或继续服用他汀类药物，随后进行了中位数为 103 周的随访。

在这两年的时间窗口内，停药组的限制性平均无事件生存时间差为 −2.0 周（95% 置信区间 −3.7 至 −0.3），落在试验预先设定的 −5.2 周非劣效界值之内。这一结果正式确认，在主要复合终点上，停用他汀类药物不劣于继续服用，因此伯尔尼大学的主要研究者 Nicolas Rodondi 及其合作研究者得以报告：停药跨过了两年的安全门槛。

STREAM 试验发现了什么

然而，正式的非劣效结论只讲了故事的一部分。当研究人员用常规的风险比分析整个随访期时，情况发生了变化。在整个观察期内，主要心血管事件或死亡的风险比为 1.38（95% 置信区间 1.05–1.81），表明停用他汀类药物的患者发生主要终点事件的相对风险，比继续服药的患者高 38%。换算下来，大约每 29 名停药者中就会多出一起心血管事件。

中位数 103 周随访期内的事件发生率，具体地展示了这一差距：停药组有 12.7%（938 人中 119 人）发生了主要终点事件，而继续服药组为 9.2%（942 人中 87 人）。次要终点也印证了这一模式。非致死性心肌梗死在停药患者中的发生率为 1.4%，继续服药者为 0.6%；缺血性中风为 1.9% 对 0.8%；全因死亡为 8.2% 对 6.9%。

两组的严重不良事件发生率相当——停药组为 43.0%，继续服药组为 39.8%——这对多病共存的老年患者来说是一项重要发现，因为对他们而言，用药负担和不良反应往往正是考虑减停药物的首要原因。

试验按招募渠道进行的亚组分析，揭示了一个可能具有临床意义的差异：通过全科医生招募的患者——占研究人群的大多数——停用他汀类药物后的无事件生存时间差为 −3.4 周，而通过医院门诊招募的患者只有 −1.1 周。这一差距表明，与已经处于专科医生监测下的患者相比，停用他汀类药物的影响在社区基层医疗的患者身上可能更为明显。

停用他汀类药物后，胆固醇会怎样

STREAM 中的一项独立子研究，追踪了 235 名参与者停药后的血脂变化。在停用他汀类药物的人中，低密度脂蛋白胆固醇在 12 个月时反弹至平均 176.0 mg/dL，而继续服药组为 99.4 mg/dL。76.6 mg/dL 的绝对差值代表着相当大的血脂反弹，这与药理学的预期一致，同时也量化了停止治疗所带来的心血管暴露。

这些反弹数据，为停药与风险比分析中所见的事件风险升高之间提供了一个机制上的联系，而且具有直接的临床意义：一位停用他汀类药物的患者，哪怕只是暂时停药，也不会回到用药前的基线水平，而是回到一个反映缺乏有效治疗的血脂水平。

未发现生活质量方面的益处

支持老年人减停他汀类药物的一个常见理由是，患者可以通过减少服药负担、避免肌肉疼痛等副作用而改善生活质量。STREAM 的设计正是要直接检验这一假设，而结果并不支持它。在所有测量时间点上，两组的生活质量评分都相近，停药组没有出现任何具有统计学意义的获益。

这一阴性结果对临床实践很重要。在与患者讨论减停药物时，一个常见的说法是：停用他汀类药物即便有一定风险，也可能让人感觉更好。在多病共存的老年人群中，STREAM 的数据并不支持这种取舍。

独立安全监查委员会发出的信号

STREAM 最清晰的信号，或许并非来自主要终点分析，而是来自该试验独立的数据与安全监查委员会。在审查了不断积累的证据之后，该委员会建议，应提醒被随机分配到停药组的参与者与医生讨论重新开始服用他汀类药物。

来自一个独立监督机构的这项建议，本身就是一个临床信号——这类机构是临床试验的标准保障措施，有权在累积数据提示参与者面临风险时采取行动。它并不构成对危害的正式认定，但反映出委员会的判断：数据的方向和幅度足以让其主动进行临床沟通，而不是等待试验得出正式结论。

合作研究者、加州大学旧金山分校医学教授 Rita Redberg（医学博士、理学硕士、美国心脏协会会士）概括了这项试验微妙的结果：「对于这一患者群体，不能就停用他汀类药物给出一个笼统的建议」，但她也承认，「对于这个年龄段、且此前没有心血管疾病事件的大多数人来说，停药是安全的。」

2026 年的三项试验，从三个角度回答同一个问题

STREAM 并非孤例。2026 年发表的三项大型试验，共同改变了临床医生对老年人他汀类药物治疗的认识，而根据所问问题的不同，它们得出的结论指向不同的方向。

STAREE由澳大利亚莫纳什大学的 Sophia Zoungas 领导，招募了 9971 名 70 岁及以上的社区居住成年人，检验与安慰剂相比，开始服用阿托伐他汀 40 mg 能否降低死亡率和残疾率。其结果在欧洲心脏病学会年会上公布，并于 2026 年 8 月 29 日同步发表在《新英格兰医学杂志》上，发现阿托伐他汀显著降低了包括主要心血管事件在内的复合心血管终点，风险比为 0.70（95% 置信区间 0.61–0.82；P<0.001）。这意味着老年一级预防患者开始服用他汀类药物，能获得相当大的心血管益处。然而，该试验的主要终点——无残疾生存——并没有显示出统计学上的显著差异（风险比 0.94；P=0.25），这让简单的解读变得复杂。

2026 年 8 月发表在《柳叶刀·健康长寿》上的 SAGA/SITE 试验，则采取了另一个角度。该试验在法国 1160 名 75 岁及以上的成年人中进行，发现在 36 个月死亡率上，停用他汀类药物不劣于继续服用（7.9% 对 7.2%），主要不良心血管事件发生率相当（4.4% 对 5.0%），复合终点为 11.4% 对 12.0%，同样显示出非劣效性。

STREAM、STAREE 和 SAGA/SITE 这三项试验合在一起，体现出一种真实存在的临床张力。对于已在老年阶段为一级预防而服用他汀类药物的患者，与停药相比，继续服药似乎能带来有意义的心血管益处。对于尚未服用他汀类药物的患者，在老年阶段开始治疗能减少心血管事件，但未必能转化为更广泛的无残疾生存获益——而这种获益，往往正是老年患者做出治疗决策的出发点。

指南的压力与 PREVENTABLE 之问

STREAM 发表之际，正值来自指南方面的压力明显加大。2026 年 AHA/ACC 血脂异常指南于 2026 年 3 月 13 日发表在《循环》和《美国心脏病学会杂志》上，引入了 PREVENT-ASCVD 计算器，取代较早的汇总队列方程。这一转变显著扩大了被正式建议接受他汀类药物治疗的成年人数量：Anderson 等人的一项《美国医学会杂志》研究估计，在新指南下，美国有 8750 万 30 至 79 岁的成年人——占该人群的 56.6%——符合一级预防使用他汀类药物的标准，其中与 2018 年框架相比新增符合条件者 2150 万人。具体到 70 至 79 岁的成年人，符合条件的比例超过 93%。

这一扩大，造就了一个人群层面的背景，让 STREAM 的发现具有直接的政策意义。如果现在有更多老年人被正式建议服用他汀类药物，那么弄清停药的后果——无论停药是出于副作用、患者偏好，还是对多重用药的担忧——就成了一个核心的临床问题。

目前仍有待公布、影响也最为深远的证据，是PREVENTABLE 试验。这是一项由美国国立卫生研究院资助的随机试验，在美国招募约 2 万名 75 岁及以上的成年人，主要研究者为杜克临床研究所的 Karen Alexander 医学博士。PREVENTABLE 的结果预计将于 2026 年 12 月公布，它是迄今为止为研究老年一级预防患者开始服用他汀类药物而设计的规模最大的试验，其结果很可能在未来数年里成为指南更新的依据。

临床医生和患者应该从中得到什么

STREAM 的结果，为临床医生和老年患者经常提出的一个问题，给出了一个审慎的答案：在多病共存的老年一级预防患者中，停用他汀类药物在两年内达到了正式的非劣效标准，但在整个随访期内，它伴随着心血管风险 38% 的相对上升、没有生活质量方面的益处、明显的低密度脂蛋白反弹，以及独立安全监查委员会关于考虑重新开始治疗的建议。

对临床医生而言，STREAM 并不支持把减停他汀类药物作为这一人群的常规做法。试验研究者的结论和数据与安全监查委员会发出的信号，都指向谨慎。对患者而言，它确认了与医生进行共同决策的对话——权衡个人的心血管风险、用药负担、身体功能状况和个人偏好——仍然是合适的框架。STREAM 缩小了「停用他汀类药物后会发生什么」这一问题的不确定性，但并没有得出支持停药的结论。